外科对复发肺癌再切除手术的解析
肺癌术后复发率在15%左右，那么如何处理肺部的复发病灶便是摆在胸外科医生面前的一个不得不解决的问题。对术后肺部出现的复发、转移或第二原发癌，许多专家提倡再次或多次手术。但由于手术难度大和并发症多从而影响肺癌多次手术的实行。大多数肺转移癌患者体内存在多处部位转移，或者有不能切除的肺内转移或胸膜转移，对这些患者的治疗只能是姑息性缓解症状，虽然常应用放疗或化疗，但对多数这些组织类型的肿瘤，无治愈希望。如原发肿瘤己被有效地控制，转移灶仅限于肺内，可以考虑将所有可见的或可触及的转移灶全部切除，不论原发肿瘤是何种组织学分型。一般来讲肺转移灶彻底切除后，患者的生存期均能改善。确定和选择手术切除治疗肺转移癌患者的标准如下：
A、与转移癌并存的所有肺结节均可切除；
B、原发癌已经被控制；
C、计划中的所有结节均可被切除；
D、预期有适宜的肺功能储备；
E、无胸外转移。
F、其他指征：确定的诊断；化疗后病灶变小。
肺转移癌治疗最多采用的手术方式是施行多个肺楔形切除，其他的包括肺段切除或肺叶切除。临床很少行一侧全肺切除的姑息治疗。
(1)不管是原发性NSCLC还是转移性肺癌，在条件允许的情况下，首先采取以手术切除为主的综合治疗方案。但对于肺癌术后复发性或转移性肺癌的治疗则有争论。不少人认为这类患者治疗效果不佳而采取保守治疗。据中山医科大学肿瘤医院的资料，对于肺癌术后复发的病例，不要轻言放弃。即使有多个病灶，无论是位于同一个肺叶，或是多叶病灶，估计做多处楔形切除或肺叶切除或一侧余肺切除能获得比其他治疗手段更好效果，且患者心肺功能可耐受的都要力争手术切除。
(2)从并发症看，二次术后呼吸衰竭并发症的发生率达11.5%且成为惟一的手术死亡原因。呼吸衰竭的并发症的发生虽远远高于首次手术，但与文献报道的基本一致，这与首次肺切除术后肺的有效容量减少致肺功能减退直接有关。肺叶切除术后肺活量可下降13.5%，MVV可下降13.6%。因此，制约肺癌多次手术施行的关键是患者的肺功能，如何预计多次手术患者肺功能的情况是十分必要的。该组病例二次手术术前的常规肺功能检查均提示患者可耐受手术，但仍有3例出现呼吸衰竭。所以，对这类患者常规的肺功能检查显然是不够的，需要对患者的肺功能进行综合评价。此类患者推荐检查运动肺功能、血气分析、静态和运动后的血氧水平作为肺功能的综合评价指标，最好是用肺通气灌注扫描方法来预测患者的术后肺功能。
(3)同侧的肺癌多次手术最大的难度是处理胸膜粘连。在胸膜粘连严重处，应用胸膜外进路的剥离方法。另外，后下胸壁的粘连往往不太严重，可先经次处游离肺。如仅考虑进行肺的局部切除，则不应强调整个肺的游离，能达到病灶楔形切除或肺叶切除的目的即可。如考虑进行余肺的切除，最好直接行心包内处理血管更为安全。
(4)肺癌术后胸腔出血的发生率约1%，但多次手术后这一并发症更为常见。该组病例二次手术术后胸腔内出血发生率高达11.5%。这与胸腔广泛粘连广泛剥离有关，故手术操作过程中应更加严密止血，尤其是胸顶与侧胸壁。一旦继发胸腔内出血则应积极剖胸止血而不应保守治疗。因术中粘连分离时易损伤脏层胸膜和肺泡，这样的肺创面很难获得理想的修补。故此类手术术后胸腔引流管的放置时间要长，在保证无菌的前提下，肺的漏气多数能自愈。
